瞿依賢

9月10日上午，71歲的廣州市花都區(qū)花山鎮(zhèn)儒林村村民陳榮新來(lái)到村衛(wèi)生站測(cè)血壓。

他在30多年前就患有高血壓，10余年前又患上了糖尿病，今年8月中旬曾因胸悶、心悸在花都區(qū)人民醫(yī)院就診，被診斷患有冠心病和腦梗塞，目前病情穩(wěn)定，需要在村衛(wèi)生站定期取藥治療。

衛(wèi)生站的醫(yī)生邱華給陳榮新開了心血管藥復(fù)方丹參滴丸，加上前一天開的降糖藥阿卡波糖、高血壓藥物苯磺酸氨氯地平和銀杏葉片，陳榮新帶了兩星期的藥回家。

這一切，他只花了1元錢掛號(hào)費(fèi)，而給陳榮新看病的這家花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基層醫(yī)生的年薪可達(dá)30萬(wàn)，超過(guò)了區(qū)里三甲醫(yī)院同類科室醫(yī)生的收入。

既降低了病人看病的支出，又提高了醫(yī)生的收入。帶來(lái)這一成果的是花都所采取的一系列醫(yī)改措施，相較于以城市基層醫(yī)改為方向的“羅湖模式”，“花都模式”更面向農(nóng)村基層，在廣大縣域、城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)展開。花都所帶來(lái)的“一類財(cái)政供給，二類績(jī)效管理”的模式也在廣東省推行。

今年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局和財(cái)政部下發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》要求各地建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。該通知特別提出，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷，具體方案另行制定。

國(guó)家衛(wèi)健委體改司副司長(zhǎng)莊寧表示，廣東省創(chuàng)造性地提出了該模式，有效解決了基層動(dòng)力不足、活力不夠等問(wèn)題，為全國(guó)提供了良好的樣板和示范。

1元錢看病

儒林村位于花山鎮(zhèn)北部，是一個(gè)華僑村。記者在儒林村衛(wèi)生站看到，這一面積約100平方米的衛(wèi)生站，一共有6室1房1衛(wèi)。

邱華既是衛(wèi)生站的醫(yī)生，也是負(fù)責(zé)人。她告訴記者，儒林村衛(wèi)生站從2010年開始試點(diǎn)1元錢看病。目前衛(wèi)生站配有國(guó)家基藥目錄中的206種藥，還有100種中藥，村民“足不出村”即可1元錢診治一般常見病、多發(fā)病，這也引導(dǎo)了村民首診優(yōu)先選擇村衛(wèi)生站，改變了以往大病小病都往大醫(yī)院跑的思維習(xí)慣。

衛(wèi)生站使用衛(wèi)生信息系統(tǒng)與上級(jí)單位花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)了“互聯(lián)互通”。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，衛(wèi)生站每日門診人次約25人，2018年1-12月就診4602人次，收到掛號(hào)費(fèi)4602元，肌注費(fèi)291元，使用藥品和耗材費(fèi)約166500元，減免群眾醫(yī)療費(fèi)約161500元。

跟陳榮新一樣，79歲的村民羅漢滋也患有高血壓和冠心病，現(xiàn)在偶爾會(huì)出現(xiàn)胸悶現(xiàn)象。9月10日，羅漢滋花了1元錢掛號(hào)費(fèi)開了兩星期的心血管藥物倍他樂(lè)克、銀杏葉片和復(fù)方丹參滴丸回家服用。

在基本的醫(yī)療服務(wù)之外，儒林村衛(wèi)生站還會(huì)定期對(duì)村里像陳榮新和羅漢滋一樣的慢性病患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解他們的病情變化，作出相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

從2008年起，花都區(qū)開始試點(diǎn)村民1元錢看病模式。村民在村衛(wèi)生站看病，只需交1元錢掛號(hào)費(fèi)，如需肌肉注射則再交1元錢注射費(fèi)，藥品及診療費(fèi)全免就可解決日常的小病小痛和慢性病患者需長(zhǎng)期服藥的問(wèn)題。

花都區(qū)衛(wèi)健局醫(yī)管科科長(zhǎng)毛德新告訴記者，2008年開始試點(diǎn)后，免除的藥品和診療費(fèi)由新農(nóng)村合作醫(yī)療支付，每年大約1500-2000萬(wàn)元。2016年以后，花都區(qū)醫(yī)保歸廣州市統(tǒng)籌，免除的藥品和診療費(fèi)每年大約2000萬(wàn)元，其中醫(yī)保支付500萬(wàn)元，財(cái)政兜底1500萬(wàn)元。

從2008年試點(diǎn)開始，截至2019年6月，花都區(qū)“1元錢看病”的就診人次總計(jì)1055萬(wàn)人，給老百姓(69.070,-0.44,-0.63%)減負(fù)的藥品和耗材投入大約為1.7億元。“‘1元錢看病’并沒(méi)有對(duì)醫(yī)保造成負(fù)擔(dān)，反而減輕了醫(yī)保負(fù)擔(dān)，因?yàn)槲床∠确?、小病先治促進(jìn)了分級(jí)診療，像高血壓、糖尿病這類支出大的病就可以預(yù)防、盡早治療，讓并發(fā)癥少出現(xiàn)或者晚出現(xiàn)，這樣花費(fèi)的醫(yī)保資金更少，醫(yī)保結(jié)余資金反而更多。1.7個(gè)億對(duì)財(cái)政投入來(lái)說(shuō)是小錢，這是花小錢辦大事。”毛德新說(shuō)，雖然沒(méi)有具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但2008年至今，“1元錢看病”節(jié)省的醫(yī)保資金肯定不止1.7億元。

一筆8.2萬(wàn)元的績(jī)效

與“看病難”對(duì)應(yīng)的另一個(gè)問(wèn)題，是基層醫(yī)改始終無(wú)法繞開的如何鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，吸引并且留住人才。

邱華畢業(yè)于廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013年5月參加花都區(qū)衛(wèi)健系統(tǒng)招聘考試，成為花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一名在編醫(yī)生，被分配到儒林村衛(wèi)生站工作。村衛(wèi)生站由花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，2014年她通過(guò)全科醫(yī)生考核，現(xiàn)在是花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師、儒林村衛(wèi)生站站長(zhǎng)。

“我2018年的年收入大概是稅前25萬(wàn)。”邱華告訴記者，就在幾年前，她的年薪還是幾萬(wàn)元。

這跟花都區(qū)醫(yī)改的另一項(xiàng)舉措有關(guān)。2018年，花都區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再執(zhí)行“收支兩條線”的補(bǔ)償方式，按照事業(yè)單位公益一類予以保障，收入分配按照事業(yè)單位公益二類管理和運(yùn)行。

我國(guó)的事業(yè)單位分為公益一類、公益二類和公益三類。其中，公益一類是承擔(dān)公共衛(wèi)生及基層基本醫(yī)療服務(wù)等基本公益服務(wù)，不能或不宜由市場(chǎng)配置資源的單位或機(jī)構(gòu)。二類則按照政府確定的公益服務(wù)價(jià)格收取費(fèi)用，其資源在一定區(qū)域或程度上可通過(guò)市場(chǎng)配置。

花都區(qū)的“一類財(cái)政供給，二類績(jī)效管理”舉措在保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入全額返還的基礎(chǔ)上，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從上年度收支結(jié)余部分中，自主確定提取比例用于增發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，將績(jī)效考核情況與財(cái)政補(bǔ)助和工資總量直接掛鉤。

以花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，副院長(zhǎng)邱燕云對(duì)記者表示，從2018年開始，財(cái)政支持以2017年為基數(shù)，在此基礎(chǔ)上如果衛(wèi)生院有收支結(jié)余，結(jié)余部分的60%將下發(fā)給職工用于獎(jiǎng)勵(lì)，40%用于醫(yī)院建設(shè)，“二類績(jī)效管理的靈活性就在這里，醫(yī)護(hù)人員工作的積極性都變高了”。

對(duì)此，花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師徐信儀的感受特別明顯：“接診病人的數(shù)量、病人的滿意度都成為我們考核的指標(biāo)，以前每天看10幾個(gè)、20個(gè)病人就覺(jué)得很累了，差不多了?，F(xiàn)在的話，我看10幾個(gè)、20個(gè)病人，但是別人看了四五十個(gè)病人，心里就會(huì)想，我有哪些方面需要改進(jìn)。”

同科室的醫(yī)生之間會(huì)比業(yè)務(wù)量，不同科室之間也會(huì)。徐信儀所在的中醫(yī)康復(fù)聯(lián)合病房，跟兒科一樣，屬于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)體現(xiàn)不明顯的，“有一些科室業(yè)務(wù)很強(qiáng)，績(jī)效也比較高，我們年終還有一次考核。接下來(lái)科室的人也會(huì)更積極工作”。

二類績(jī)效管理除了在績(jī)效工資總量里按照有關(guān)規(guī)定自主分配以外，還有重要的一項(xiàng)內(nèi)容是“向臨床一線和關(guān)鍵性崗位傾斜”。“兒科和中醫(yī)康復(fù)病房都是衛(wèi)生院的關(guān)鍵性崗位，”邱燕云說(shuō)，“兒科比較苦、比較累，一個(gè)孩子可能需要幾個(gè)醫(yī)生照看，中醫(yī)康復(fù)病房的老人也是。院里在分配績(jī)效的時(shí)候會(huì)適當(dāng)給一些傾斜。”

二類績(jī)效管理帶來(lái)的收入增長(zhǎng)是明顯的。“2016年我的年終績(jī)效是4萬(wàn)，2017年大概是5萬(wàn)多，去年我拿了8.2萬(wàn)。”徐信儀帶著笑意告訴記者，2018年她的年薪超過(guò)了30萬(wàn)元。這個(gè)數(shù)字高過(guò)三甲醫(yī)院花都區(qū)人民醫(yī)院同類科室一些醫(yī)生的收入。

在毛德新看來(lái)，衡量一名基層醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)支出不應(yīng)單看醫(yī)療業(yè)務(wù)量，基層醫(yī)務(wù)人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)之外還承擔(dān)了很多公共服務(wù)，而公共服務(wù)在數(shù)據(jù)上很難體現(xiàn)。

“花都模式”

2017-2019年，廣東省各級(jí)財(cái)政投入500億元用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，其中第一項(xiàng)就是加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)?；ǘ紖^(qū)目前已基本建成“小病不出村、中病不出鎮(zhèn)、大病不出區(qū)”的三級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)格局，分級(jí)診療、首診在衛(wèi)生站已經(jīng)落到實(shí)處。

2012年以來(lái)，花都區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)保持高速增長(zhǎng)，從2012年的2.7億元增加到2018年的12.2億元，年均增長(zhǎng)率為28.53%。

“花都模式”之下，區(qū)內(nèi)就診率接近90%。2018年花都區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量和占比大幅提高，實(shí)現(xiàn)收支結(jié)余2226萬(wàn)元。與此同時(shí)，花都區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員去年人均年收入為23.6萬(wàn)元，幾乎是2010年的4倍。

在收入提高的同時(shí)，留住人才也是花都醫(yī)改的目標(biāo)。

從廣州中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)后，徐信儀在花都區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)歷了規(guī)培，2014年進(jìn)入花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，現(xiàn)在已經(jīng)是主治醫(yī)師。她說(shuō)留在基層醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了很多職業(yè)上的想法，“中醫(yī)康復(fù)病房在院里成立不久，我們可以放開干。原來(lái)的ICU病房變成了住院部的治療室，從上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的慢性康復(fù)期病人在這里進(jìn)行后續(xù)治療，費(fèi)用也會(huì)更低”。

2018年，花都區(qū)將鄉(xiāng)醫(yī)編制全部并入鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一日常管理、統(tǒng)一調(diào)配使用、統(tǒng)一發(fā)展平臺(tái)、統(tǒng)一職稱晉升渠道等，同時(shí)建立鄉(xiāng)醫(yī)職責(zé)、績(jī)效評(píng)估等12項(xiàng)工作制度，定期對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。留得住人才的同時(shí)也要讓人才“上得去”。

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